CPET and Unexplained Chronic Dyspnoea
La littérature estime que la dyspnée persistante représente 15 à 40 % des plaintes alléguées auprès du médecin généraliste. Après un bilan de débrouillage en soins primaires ou après des avis spécialisés essentiellement de cardiologie et de pneumologie, environ 15-20 % des patients ne bénéficieraient d’aucun diagnostic ou traitement satisfaisant, conduisant à une errance médicale, un impact social, économique et une dégradation de la qualité de vie (1). Par ailleurs, quelques études nord-américaines démontrent que la démarche diagnostique basée sur l’exploration Fonctionnelle d’eXercice (EFX) dans un centre spécialisé à orientation cardiologique réduit le délai moyen pour obtenir un diagnostic satisfaisant de 540 à 30 jours (2).
L’objectif de l’étude est de démontrer que le recours précoce à une EFX, interprétée au regard des évaluations préalables, permet d’identifier les déterminants et/ou les mécanismes de la dyspnée persistante inexpliquée (DPI), et potentiellement de proposer sans délai une prise en charge efficace. Afin de juger de du gain diagnostique complémentaire de l’échographie d’effort, nous proposerons qu’elle soit programmée systématiquement au décours de l’EFX.
Cette étude prospective en vie-réelle consiste à formaliser une démarche diagnostique reproductible sur plusieurs sites Français incluant:
A- Une consultation initiale dont l’objectif sera :
- De préciser les composantes sensorielles et affectives de la dyspnée à l’aide de questionnaire adaptés
- De recueillir les informations et les examens préalablement réalisées.
B- Une EFX pour quantifier la dyspnée, décrire les réponses physiologiques, proposer des hypothèsesphysiopathologiques et orienter éventuellement vers une déficience organique ou fonctionnelle non diagnostiquée préalablement.
C- Une échocardiographie de repos et d’effort, afin d’infirmer/ confirmer les étiologies cardiologiques pourvoyeuses de dyspnée persistante (ischémie, dysfonction VG, altération de la fonction diastolique , valvulopathie , cardiopathie obstructive)
D-Une discussion pluridisciplinaire (DMD) pour décider de la nécessité d’examens complémentaires spécifiques et/ou d’une proposition de diagnostic et de traitement.
D-Une nouvelle évaluation à distance de la proposition thérapeutique pour vérifier si la proposition diagnostique et/ou thérapeutique est confirmée par la résolution ou l’amélioration du symptôme.
Bibliographie courte
- Huang YC, Ferry OR, McKenzie SC, Bowman RV, Hamilton M, Masel PJ, et al. Diagnosis of the cause of chronic dyspnoea in primary and tertiary care: characterizing diagnostic confidence. J Thorac Dis. 2018
- Huang W, Resch S, Oliveira RK, Cockrill BA, Systrom DM, Waxman AB. Invasive cardiopulmonary exercise testing in the evaluation of unexplained dyspnea: Insights from a multidisciplinary dyspnea center. Eur J Prev Cardiol. 2017
- Neder JA, Phillips DB, Marillier M, Bernard AC, Berton DC, O’Donnell DE. Clinical Interpretation of Cardiopulmonary Exercise Testing: Current Pitfalls and Limitations. Front Physiol. 2021
- Aguilaniu B, Wallaert, Benoit. EFX - De l’Interprétation à la décision médicale. Margaux Orange; 2015.
Participants à la discussion
- Hélène Bouvaist (Service Cardiologie-CHU Michallon Grenoble)
- David Debeaumont (CHU Rouen)
- Coordinateur : B. Aguilaniu
- Stade : En discussion
- Soutien : En recherche
Reproductibility of breathing disorders
De récentes études tentent de quantifier la dysrythmie ventilatoire associée ou non à une hyperventilation excessive. L’objectif de ces études est d’obtenir une mesure de l’ampleur de ce désordre afin de juger objectivement de sa résolution au décours d’un traitement.
La physiopathologie de ce désordre du contrôle ventilatoire étant encore très hypothétique, l’étape initiale pour progresser dans son démembrement est de juger de sa reproductibilité.
Aussi est il nécessaire pour cela de vérifier si cette respiration chaotique peut être modéliser.
Bibliographie courte
- Claudine Peiffer. Puzzled by dysfunctional breathing disorder(s)? Consider the Bayesian brain hypothesis. Frontiers in Neuroscience. 2023
- Nathalia B. S. Mendes et al. Cardiopulmonary exercise testing to indicate increased ventilatory variability in subjects with dysfunctional breathing. Clin Physiol Funct Imaging. 2023
Participants à la discussion
- Léon Genecand (HUG, Genève)
- I. Guerreiro (HUG, Genève)
- S. Lambert Lacroix (Université Grenoble Alpes)
- F. Péronnet (Université Montréal)
- Anestis Antoniadis (Cap Town)
- Anne Bergeron Lafaurie (HUG, Genève)
- B. Aguilaniu (Hylab-Grenoble)
- Coordinateur : B. Aguilaniu
- Stade : En discussion
- Soutien : En recherche
Can CPET help predict the progression of pulmonary fibrosis?
L’atteinte fonctionnelle liée au processus fibrosant pulmonaire se traduit par une diminution de la compliance pulmonaire et de la diffusion de l’O2 à travers la membrane alvéolo-capillaire. En clinique, on apprécie ces désordres lorsqu’ils sont déjà avancés en mesurant au repos d’une part, la baisse de la CV au cours d’une manœuvre volontaire forcée, d’autre part la diffusion du CO (substitut pour estimer le désordre sur le transfert de l’ O2).
L’EFX est l’exploration physiologique la plus sensible pour repérer ces 2 « désordres ». En conséquence elle peut apporter des arguments décisifs pour juger d’une progression lorsque les critères de progression (TDM+EFR) sont ambiguës ou lorsque le pneumologue n’est pas convaincu par l’ampleur modeste de la dégradation observée au repos.
En effet :
- Le trouble de compliance se traduit par une modification de la cinétique de la relation VT/FR rapportée au débit ventilatoire, car le volume pulmonaire mobilisé au cours de l’exercice répond à des variations de pressions trans pulmonaires nettement plus faibles que lors d’une manœuvre de CV Forcée.
- L’ampleur du trouble de diffusion de l’ O2 est au mieux mesuré par le gradient Alvéolo-artériel en O2 (P(Ai-a)O2). De plus il est sensibilisé par l’augmentation du débit cardiaque d’exercice qui réduit le temps de contact au niveau de la zone d’échange.
Aussi nous proposons de vérifier la validité clinique de ces pré-requis physiologiques en proposant de réaliser en soin courant une EFX de référence au moment du diagnostic puis séquentiellement au cours du suivi ET lorsque la progression de la fibrose est suspectée par l’aggravation des critères de surveillance standard (EFR-TDM-Dyspnée/Toux).
Sous réserve que la méthodologie des EFX initiale et séquentielles soient standardisée pour permettre des comparaisons à iso watt, l’analyse prédictive de l’évènement « progression » pourra être testée. La comparaison avec la désaturation observée au cours des tests de terrain itératifs (TM6-TLC-3’) contribuera possiblement à définir la stratégie la plus efficience pour détecter précocement l’évènement.
Bibliographie courte
- Plantier L., et al. Physiology of the lung in idiopathic pulmonary fibrosis. Eur Resp Rev 2018
- Barratt S.L. et al. The prognostic value of cardiopulmonary exercise testing in interstitial lung disease: a systematic review. ERJ Open Res 2020
- Gille T. et alCardiopulmonary exercise testing in interstitial lung diseases and the value of ventilatory efficiency. Eur Respir Rev 2021
Participants à la discussion
- Bruno Crestani (Hop. Bichat-Paris)
- Coordinateur : B. Aguilaniu
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Stade : en discussion
- Soutien : En recherche
